Clinical Pathway Form

RUMAH SAKIT TK. II 02.05.1 dr. AK. GANI PALEMBANG	CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT TK. II 02.05.01 dr. AK GANI DIARE AKUT
Nama Pasien		No. RM
Jenis Kelamin		Tgl. Masuk
Tanggal Lahir		Tgl. Keluar
BB / TB	Kg / Cm	Rencana Rawat	3 hari
Diagnosis Masuk		Lama Rawat
Penyakit Utama		Ruang Rawat
Penyakit Penyerta		Kelas
Komplikasi		Rujukan

KEGIATAN	URAIAN KEGIATAN	HARI SAKIT KE-					KETERANGAN
		1	2	3	4	5
		HARI RAWAT KE-
		1	2	3	4	5
1. Assesmen Awal
a. Assesmen Awal Medis	Dokter IGD						Pasien Masuk via IGD
a. Assesmen Awal Medis	Dokter Spesialis						Pasien Masuk via Poli Spes
b. Assesmen Awal Keperawatan	Perawatan Primer: KU, Kes, TTV, Riw. Alergi, Skrining Gizi, Skala Nyeri, Risiko Jatuh, Risiko Dekubitus, Kebutuhan Edukasi
2. Pemeriksaan Penunjang	Lab: Darah lengkap
	Elektrolit
	Faeces
							Varian
3. Konsultasi
4. Assesmen Lanjutan
a. Assesmen Medis	DPJP						Visite Harian / Follow Up
a. Assesmen Medis	Dokter Non DPJP / Dokter Ruangan						Atas Indikasi / Emergency
b. Assesmen Keperawatan	Perawat Penanggung Jawab						Dilaksanakan dalam 3 shift
c. Assesmen Gizi
d. Assesmen Farmasi	Telaah Resep
d. Assesmen Farmasi	Rekonsiliasi Obat
5. Diagnosis
a. Diagnosis Medis	Diare Akut
b. Diagnosis Keperawatan							Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari
c. Diagnosis Gizi							Sesuai data assesmen
6. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi Medis	Penjelasan Diagnosis, Rencana Terapi, IC						Pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi
b. Edukasi Keperawatan	Peningkatan intake cairan per oral, tirah baring, penggantian kalori yang hilang
c. Edukasi Gizi	Diet TKTP
d. Edukasi Farmasi	Informasi dan konseling obat
7. Terapi Medikamentosa	Zink
	Probiotik
	Antibiotik
	Antipiretik
							Varian
8. Tatalaksana / Intervensi Medis	Pemasangan IVFD .......... cc/hari						Intervensi medis dilakukan sesuai kebutuhan pasien
	Rehidrasi cairan						Intervensi medis dilakukan sesuai kebutuhan pasien
							Varian
9. Mobilisasi / Rehabilitasi
a. Medis							Tahapan mobilisasi sesuai dengan kondisi pasien
b. Keperawatan	Dibantu sebagian / mandiri						Tahapan mobilisasi sesuai dengan kondisi pasien
c. Fisiotrapi
10. Monitoring Outcome / Hasil
a. Medis	Kesadaran baik
	Tanda-tanda dehidrasi negatif
	Demam negatif
b. Keperawatan							Dilakukan selama 3 shift
c. Gizi	Asupan makanan >80%						Status gizi optimal
d. Farmasi	Terapi obat sesuai indikasi						Meningkatkan kualitas hidup pasien
d. Farmasi	Obat rasional						Meningkatkan kualitas hidup pasien
11. Kreteria Pulang	TTV Normal
	Sesuai NOC
							Vairan
12. Rencana Pulang Edukasi Lanjutan	Resume medis dan keperawatan
	Penjelasan sesuai KU pasien
	Surat pengantar kontrol
	Perbaikan gizi dan sanitasi
	Imunisasi
							Varian
Varian

Palembang, .........................
DPJP Pasien,

( ......................... )

Perawat Penanggung Jawab

( ......................... )

Pelaksana Verifikasi

( ......................... )

CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT TK. II 02.05.01 dr. AK GANI DIARE AKUT

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT TK. II 02.05.01 dr. AK GANI
DIARE AKUT